Главная Препараты

Учебная сестринская история болезни. История болезни по терапии - пневмония. Б. Подготовка и сбор общего анализа мокроты

06.07.2023

За время прохождения преддипломной практики наблюдала за пациентом.

Пациент№1

Паспортная часть

Возраст: 1944 г.

Дата поступления; 05.04.15г. 11.00

Дата выписки: продолжает получать лечение

Место работы: пенсионерка

Поступление по скорой помощи

Диагноз при поступлении: ЗЧМТ, сотрясение головного мозга, ушиб грудной клетки слева.

Предварительный диагноз: ЗЧМТ, сотрясение головного мозга, ушиб грудной клетки слева.

Клинический диагноз: ЗЧМТ, сотрясение головного мозга, ушиб грудной клетки слева. Сопутствующая анемия 1 степени.

Диагноз при выписке: ЗЧМТ (закрытая черепно-мозговая травма), сотрясение мозга. Сопутствующая анемия 1 степени.

Жалобы: Головная боль, вялость, тошнота, боли в области левой половины грудной клетки.

Анамнез болезни.

Со слов больной 05.04.14г., за час до поступления пациентка Д мыла окна в доме стоя на стуле, потеряв равновесие упала со стула. Во время падения она ударилась грудной клеткой об шифоньер и ударилась головой о пол. На несколько минут потеряла сознание. Когда очнулась, ей помогла подняться её дочь. Тут же была вызвана скорая помощь. И через 30 минут приехала скорая помощь. Немного спустя доставлена на машине скорой помощи в приемное отделение ГУЗ «Дульдургинская ЦРБ» с жалобами на слабость, тошноту и головные боли.

Анамнез жизни.

Пациентка Д. 1944г.р. Быстро находит общий язык с окружающими, любит приукрашивать речь оттенками юмора. Рост и развитие соответствуют возрасту. Социальные факторы проживания удовлетворительные. Вдова, муж умер, он был военный в должности полковника. Врожденных заболеваний нет. В детстве переболела корью, свинкой. Была апендектомия. В контакте с инфекционными больными не была. Из анамнеза аллергическая реакция на пенициллин. На остальные вещества аллергия не обнаружена.

Эпидемиологическииий анамнез:

В контакте с инфекционными больными и иностранными гражданами не была. Вирусным гепатитом не болела. Последние 6 месяцев инъекции не получала. Повышение температуры не наблюдалось.

Предварительный диагноз

На основании жалоб: головная боль, тошнота, боли в области левой половины грудной клетки.

Заключение:

На основании полученных данных можно поставить диагноз: Закрытая черепно-мозговая травма. Сотрясение головного мозга. Гематома затылочной области головы. Ушиб мягких тканей левой половины грудной клетки. Сопутствующая ишемическая болезнь сердца. Стенокардия напряжения. Гипертония II степени. Сопутствующая анемия.

Рентгенограмма костей черепа 05.04.15г.

Заключение: на рентгенограмме изменений (трещин, переломов) костей черепа нет.

Клинический диагноз

На основании жалоб: головная боль, вялость, боли в области левой полвины грудной клетки.

Целостность кожных покровов черепа сохранена. В области затылка отмечается образование размером 6 х 5см. Кожа над ним синюшная, плотной консистенции, участок болезнен. Экскурсия легких ограничена с левой стороны.

Заключение:

На основании этиологического, дифференциального диагнозов, можно поставить диагноз: ЗЧМТ (закрытая черепно-мозговая травма), сотрясение головного мозга. Гематома затылочной области головы. Ушиб мягких тканей левой половины грудной клетки. Сопутствующая ишемическая болезнь сердца. Стенокардия напряжения. Гипертония II степени. Сопутствующая анемия.

  • 1. Постельный режим.
  • 2. Холод на голову.
  • 4. Медикаментозное лечение:
  • 1. Глюкоза 10% - 10,0 в/в

Аскорбиновая кислота 5%- в/в

  • 2. Кальций хлор 10% - 10,0 в/в
  • 3. Магнезия сульфат 25% - 10,0 в/в
  • 4. Фурасемид 1% - 2,0 в/м
  • 5. Сульфокамфокаин 10% - 2,0 в/м
  • 6. Ампиокс 0,5 по 3 раза в день
  • 7. Анальгин 25% - 4,0 в/м
  • 8. Димедрол 1% - 2,0 в/м

Обоснование лекарственных назначений:

С целью дегидратационной терапии:

1. Глюкоза 10% - 10,0 в/в

Аскорбиновая кислота 5%- в/в

  • 2. Магнезия сульфат 25% - 10,0 в/в
  • 4. Фурасемид 1% - 2,0 в/м

С целью улучшения дыхания и профилактика посттравматической пневмонии:

  • 1. Сульфокамфокаин 10% - 2,0 в/м
  • 2. Ампиокс 0,5 по 3 раза в день

С целью обезболивания:

  • 1. Анальгин 25% - 4,0 в/м
  • 2. Димедрол 1% - 2,0 в/м

Беспокоят головные боли, вялость, боли в левой половины грудной клетки общее состояние удовлетворительное.

ЧД = 18 в минуту. Тоны сердца ясные, ритмичные ослабление, АД = 120/90 мм рт. ст. ЧСС = 84 в минуту.

  • 1. Постельный режим.
  • 2. Холод на голову.
  • 3. Выполнение врачебных назначении.
  • 4. Медикаментозное лечение:
  • 1. Глюкоза 10% - 10,0 в/в

2. Аскорбиновая кислота 5%- в/в

3. Кальций хлор 10% - 10,0 в/в

4. Магнезия сульфат 25% - 10,0 в/в

5. Фурасемид 1% - 2,0 в/м

6. Сульфокамфокаин 10% - 2,0 в/м

7. Ампиокс 0,5 по 3 раза в день

8. Анальгин 25% - 4,0 в

9. Димедрол 1% - 2,0 в/м

Выписана через 7 дней.

При соблюдении вышеуказанного лечения прогноз благоприятный.

  • 1. продолжать постельный режим.
  • 2. не перегружать нервную систему.
  • 3. встать на учет к невропатологу.

Пациент№2

  • 1. Шемелин Александр Иванович
  • 2. 21 год
  • 3. Студент
  • 4. с.Дульдурга 9-е Января 8,2
  • 6. Дата поступления больного в отделение: 11.04.2015г. 9.30
  • 7. Диагноз при поступлении Закрытая черепно-мозговая травма. Ушиб головного мозга средней тяжести. Внутричерепная гематома.
  • 8. Резус принадлежностьRh “+”
  • 9. Группа кровиI (0)
  • 10. Диагноз клинический Закрытая черепно-мозговая травма. Ушиб головного мозга средней тяжести. Внутричерепная гематома.
  • 11. Диагноз заключительный Закрытая черепно-мозговая травма. Ушиб головного мозга средней тяжести. Внутричерепная гематома.
  • 12. Операция: Резекционная трепанация черепа слева.
  • 13. Осложнения: нет.
  • 14. Сопутствующие заболевания нет

Жалобы при поступлении : на головную боль, головокружение, на наличие костного дефекта черепа в левой теменной области Жалобы на момент курации : на умеренные боли в области послеоперационной раны, на незначительную головную боль.

Анамнез болезни

Считает себя больным с -02.04.15г., когда получил травму - упал с мотоцикла, потерял сознание. Скорой помощью был доставлен в приемный покой ГУЗ «Агинской окружной больницы», где был поставлен диагноз Тяжелая ЧМТ, гематома левой гемисферы.08.04.15г. Госпитализирован в травматологическое отделение.

Анамнез жизни

Родился в 1993 году. Развивался соответственно полу и возрасту. С 7 лет пошел в школу, окончил 11 классов. Учился хорошо. В 2013г. поступил в Забггпу. В настоящее время студент. Материально-бытовые условия проживания удовлетворительные. Перенесенные заболевания: Грипп, ОРЗ, ангина.

Наследственность не отягощена.

Аллергологический анамнез отягощен.

Трансфузионный анамнез чист

Наркотические и психотропные препараты не принимал. Алкоголь употребляет по праздникам. Курит (1 пачка в день). Кофе употребляет редко.

Плановая операция: Резекционная трепанация черепа слева.

Показания к операции: наличие костного дефекта свода черепа является показанием к пластике его аллотрансплантантом.

Послеоперационные назначения

  • 1. стол 0.
  • 2. режим постельный первые трое суток после операции
  • 5. Sol. Analgini 50% - 2,0
  • 7. Sol. Promedoli 2% 1,0 мл

Самочувствие на фоне проводимой терапии хорошее.

Беспокоят умеренные боли в области послеоперационной раны, головная боль общее состояние удовлетворительное.

Объективно: состояние стабильное. Положение активное. Кожные покровы и видимые слизистые чистые. Дыхание везикулярное, симметричное, проводится во все отделы легких. Дополнительных дыхательных шумов не выявлено.

ЧД = 18 в минуту. Тоны сердца ясные, ритмичные ослабление, АД = 130/90 мм рт. ст. ЧСС = 84 в минуту.

Живот при пальпации мягкий, безболезненный.

Стул оформленный. Диурез без особенностей.

Назначения:

  • 1. стол №10.
  • 2. режим постельный
  • 3. Sol. Proserini 0,05% 1,0 ml 2 раза вдень в/м
  • 4. Sol. Oxacillini 2,0 х 4 раза в день в/в
  • 5. Sol. Analgini 50% - 2,0

Sol. Dimedroli 1% - 1,0 в одном шприце 3 раза в день в/в

  • 6. Sol. Promedoli 2% 1,0 мл на 8.00, на 15.00
  • 7. Sol. Thiaminichloride 2,5% - 1 ml раз в день в/м
  • 8. Sol. Calciichloridi 10% 10 ml в/в
  • 9. перевязка
  • 10. Провести ОАК, ОАМ, БАК
  • 14.04.14 г.

Самочувствие на фоне проводимой терапии хорошее.

Сохраняются жалобы на умеренные боли в области послеоперационной раны и головную боль. Общее состояние удовлетворительное, t - 37,1С.

Объективно: состояние стабильное. Положение активное. Кожные покровы чистые. Дыхание везикулярное, симметричное, проводится во все отделы легких. Дополнительных дыхательных шумов не выявлено.

ЧД = 19 в минуту. Тоны сердца ясные, ритмичные. АД = 125/85 мм рт. ст. ЧСС = 84 в минуту.

Живот при пальпации мягкий, безболезненный.

Операционная рана длинной15 см. Наложено 14 швов. Края раны гиперемированы, плотно сопоставлены. Наличие воспаления и нагноения не наблюдается. Края раны обработаны.

Стул оформленный. Диурез без особенностей.

Назначения:

  • 1. стол № 10.
  • 3. Sol. Oxacillini 2,0 х 4 раза в день в/в
  • 4. Sol. Analgini 50% - 2,0

Sol. Dimedroli 1% - 1,0 в одном шприце 3 раза в день в/в

  • 5. Sol. Thiaminichloride 2,5% - 1 ml раз в день в/м
  • 6. Sol. Calciichloridi 10% 10 ml в/в
  • 7. перевязка.
  • 8. Провести ЭКГ
  • 16.04.15 г.

Самочувствие на фоне проводимой терапии хорошее.

Беспокоят умеренные боли в области послеоперационной раны, общее состояние удовлетворительное, t - 36,9С.

ЧД = 19 в минуту. Тоны сердца ясные, ритмичные. АД = 125/85 мм рт. ст. ЧСС = 80 в минуту.

Операционная рана длинной 15см. Наложено 14 швов. Края раны гиперемированы, плотно сопоставлены. Наличие восполения и нагноения не наблюдается. Края раны обработаны.

Стул оформленный. Диурез без особенностей.

Назначения

  • 1. стол № 10.
  • 2. Sol. Proserini 0,05% 1,0 ml 2 раза вдень в/м

3.Sol. Thiaminichloride 2,5% - 1 ml раз в день в/м

  • 4 Sol. Calciichloridi 10% 10 ml в/в
  • 5. перевязка.
  • 6. отменить антибиотики и анальгин с димедролом.
  • 22.04.14 г.

Самочувствие на фоне проводимой терапии хорошее.

Жалоб нет, общее состояние удовлетворительное, t - 36,6С.

Объективно: общее состояние стабильное. Положение активное. Кожные покровы и видимые слизистые чистые. Дыхание везикулярное, симметричное, проводится во все отделы легких. Дополнительных дыхательных шумов не выявлено.

ЧД = 18 в минуту. Тоны сердца ясные, ритмичные. АД = 120/80 мм рт. ст. ЧСС = 78 в минуту.

Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Аппетит сохранен.

Операционная рана длинной15 см. Швы сняты. Заживление первичным натяжением. Шов без особенностей, обработан.

Стул оформленный. Диурез без особенностей.

Назначения:

  • 1. стол № 10
  • 2. Sol. Thiaminichloride 2,5% - 1 ml раз в день в/м
  • 3. перевязка.

Готовится к выписке.

Пациент №3.

  • 1. Ф. И. О.
  • 2. Возраст
  • 3. Образование
  • 4. Место работы
  • 5. Адрес места жительства
  • 6. Дата поступления больного в отделение: 21.04.2014г. 9.30
  • 7. Диагноз при поступлении Открытая тяжелая черепно-мозговая травма. Ушиб головного мозга тяжелой степени.
  • 8. Диагноз клинический Открытая тяжелая черепно-мозговая травма. Ушиб головного мозга тяжелой степени. Со сдавлением острой внутримозговой гематомой слева. Перелом основания черепа слева. Отогемаликворея слева. Алкогольное опьянение.
  • 9. Операция: Резекционная трепанация черепа слева. Резекция межоболоченных пространств слева, удаление гематомы.
  • 10. Осложнения: мозговая кома II степени.
  • 11. Сопутствующие заболевания нет

Обоснование диагноза.

Диагноз выставлен на основании жалоб, со слов врача скорой помощи на отсутствие сознания, наличие подкожной гематомы в теменной области слева; анамнеза: со слов врача скорой помощи найден на улице в канаве возле кафе 21.04.14г около 10часов, в мозговой коме со следами ЧИТ на голове. Доставлен скорой помощью в приемное отделение ГУЗ «Дульдургинская ЦРБ». При ЭхоЭг смещением срединных структур слева направо на 3мм. Объективных данных (состояние тяжелое, сознание кома, OD

Согласие брата больного на оперативное вмешательство получено.

Экстренная операция: Резекционная трепанация черепа слева. Резекция межоболоченных пространств слева, удаление гематомы.

Послеоперационные назначения

  • 1. стол 0.
  • 2. режим постельный.
  • 3. Sol. Proserini 0,05% 1,0 ml 2 раза вдень в/м №10
  • 4. Sol.Oxacillini2,0 х 4раза в день в/в
  • 5. Sol.Analgini 50% - 2,0

Sol. Dimedroli 1% - 1,0 в одном шприце 3 раза в день в/в

  • 6. Sol. Calciichloridi 10% 10 ml в/в №5
  • 7. Sol. Promedoli 2% 1,0 мл
  • 8. Sol. Thiaminichloride 2,5% - 1 ml раз в день в/м

Состояние тяжелое. Кома. Кожа чистая. Дыхание ИВЛ Sp02- 96%. сердечные тоны ритмичные ЧСС 97. АД 140/80. Живот не вздут. Моча через катетер светлая, диурез сохранен.

Назначения:

  • 1. стол №1
  • 2. Режим постельный
  • 3. Выполнение врачебных назначений.
  • 4. Каждые 2 часа менять положение больного Симса.
  • 5. При наличии ликвореи в носовые ходы вдувают 2-3 раза в сутки антибиотики или смесь сульфаниламидов.
  • 6. Полость рта санируют катетером, т.е. идет раздельная санация.
  • 7. Для профилактики и лечения легочных осложнений проводится вибрационный массаж грудной клетки и дыхательная гимнастика (активная и пассивная). Используют кислородную терапию. Увлажненный кислород подается через катетер в трахеостомическую или интубационную трубку.
  • 8. Профилактика пневмонии начинается с первых же часов. Она включает: предупреждение аспирации жидких сред, попадающих в рот, и поддержание дренажной функции трахеобронхиального дерева.
  • 9. Для предупреждения вторичного инфицирования легких медицинская сестра обязана строго соблюдать правила асептики при работе с катетерами, инструментами, растворами, вводимыми в трахею. Все они должны быть стерильными и индивидуальными.
  • 10. Профилактика паротита включает тщательный туалет за полостью рта, носоглотки, который проводится несколько раз в день.
  • 11. Кормление пациента: парентеральное - через назогастральный зонд до восстановления глотательного рефлекса.
  • 12. Для профилактики пролежней используются противо-пролежневые матрацы, резиновые круги, "бублики"; осуществляется уход за кожей.
  • 13. Контроль за мочеиспусканием и своевременным опорожнением кишечника. Особой осторожности требует смена белья, выполнение процедур, т. к. нарушение покоя для этих больных чревато возможными осложнениями.
  • 14. Выполнение перевязки.
  • 15. Каждый час следить за гемодинамикой.
  • 16. Наблюдение за состоянием катетеров (подключичных, внутривенных, мочевой).
  • 25.04.15 г.

Состояние тяжелое. Сознание - медикаментозная плегия. Кожа чистая. Температура тела 37.8 С.

Пациент переведен в специализированное нейрохирургическое отделение в г. Чита.

Учебная

Наименование лечебного учреждения БУЗ Шарканская РБ


Дата поступления

Отделение Терапевтическое палата №4

Непереносимость лекарственных препаратов нет

Перенесенные заболевания: болезнь Боткина, туберкулёз, венерические

заболевания, сахарный диабет, прочие нет

Ф.И.О. (в том числе имя, к которому он привык) Вахрушев Даниил Алексеевич

Возраст _1 месяц__________

Состав семьи (мама, папа , сестры, братья, бабушки, дедушки ), няня______

________________________________________________________________

________________________________________________________________

Постоянное место жительства Шарканский р-он, д.Петуньки, ул.Школьная, д№6

Социальные данные: воспитывается дома , в детском учреждении, посещает детский сад, школу

Телефон экстренной связи (родственники) 89524005246

Кем направлен

Клинический диагноз: Первичный гипотиреоз


Выполнил: Вахрушев Антон

Проверил: Жуланова М.М.

Лист первичного сестринского обследования

Рост 60 вес 4000 окружность головы 36

Окружность груди___36_______ физическое развитие____нормальное________________

Жалобы нет

I.ДЫХАНИЕ Субъективные данные: Одышка: да/нет Кашель (сухой, влажный, лающий, ночной, приступообразный, с репризами): да/нет Мокрота: да/нет Требуется ли специальное положение в постели: да/нет Изменение голоса (осипший, гнусавый, грубый ) Объективные данные: Окраска кожных покровов и слизистых (акроцианоз, синюшность, цианоз) В норме Частота дыхания 45 Глубина дыхания поверхностное Ритм дыхания ритмичный Одышка (экспираторная, инспираторная, смешанная, участие вспомогательной мускулатуры в акте дыхания) нет Мокрота (гнойная, кровянистая, серозная, пенистая) нет Запах: да/нет Пульс 110 в мин.; ритмичный , аритмичный АД 70/45 мм рт. ст. ПРОБЛЕМА ВЫЯВЛЕНА -Грубый голос
II.ПИТАНИЕ И ПИТЬЁ Субъективные данные: Жажда: да/нет Аппетит (сохранен , повышен, понижен, отсутствует) Тип вскармливания грудное Тип смеси Кол-во съедаемой смеси 50- 60 мл Кол-во приемов пищи 7 раз в день Что предпочитает (питание в семье) Погрешности в диете (нерегулярное, неполноценное питание, злоупотребление острой пищей, плохое пережевывание): да/нет Диспепсия (изжога, отрыжка, тошнота, рвота) Пищевая аллергия (указать продукт) Кариес, дефекты эмали, аномалии прикуса Сухость во рту: да/нет Способность самостоятельно питаться: да/нет Дополнения/Замечания сестры Объективные данные: Диета № 15 Должный вес 3700 Суточное потребление жидкости Характер рвотных масс нет Зубные протезы: да/нет Состояние зубов (кариес, дефекты эмали, аномалии прикуса) Нарушение жевания: да/нет Нарушение глотания: да/нет Нарушение сосания: да/нет Гастростома: да/нет ПРОБЛЕМА ВЫЯВЛЕНА -Большой вес
III.ВЫДЕЛЕНИЕ Кратность стула 3 раза в сутки Характер стула (жидкий , оформленный) Патологические примеси нет Недержание кала: да/нет Мочеиспускание (нормальное , болезненное, затруднено, недержание, неудержание, энурез) Суточное количество Встает ночью: да/нет Способность самостоятельно пользоваться туалетом: да/нет Пользуется горшком: да /нет Дополнения/Замечания сестры Колостома (илеостома) нет Вздутие живота: да/нет Характер мочи (обычная , мутная, цвета пива, мясных помоев) Катетер нет Цистостома: да/нет Отеки (нарастание массы тела, задержка мочеиспускания): да/нет
IV.СОН Сон (не нарушен , прерывистый, быстрое пробуждение, засыпание под утро, бессонница) Постельный комфорт: да /нет Дополнения/Замечания сестры Спит ночью: да /нет Днем: да /нет Сколько раз просыпается (указать возможные причины)____________ _______________________________ Количество сна (раз) 3 раза в сутки ПРОБЛЕМА ВЫЯВЛЕНА -Проблем нет
V.ГИГИЕНА И СМЕНАОДЕЖДЫ Зуд: да/нет Локализация Заботится ли о своей внешности (уход родителей) да Способность самостоятельно умываться и причёсываться, ухаживать за полостью рта, мыть все тело, переодеваться: уход родителей Дополнения/Замечания сестры Состояние кожи и слизистых (нормальная , сухая, влажная) Цвет (обычный, бледность, цианоз, гиперемия, желтушность ) Состояние пупочной ранки: позднее отхождение пупочного канатика Пролежни нет Другие дефекты (расчесы, потница, опрелости) нет Характер миндалин внорме Язык в норме Дефекты слизистой рта нет Запах изо рта: да/нет Белье: чистое /грязное Санитарная обработка: полная /частичная ПРОБЛЕМА ВЫЯВЛЕНА -Затянувшаяся желтуха -позднее отхождение пупочного канатика
VI.ПОДДЕРЖАНИЕ ТЕМПЕРАТУРЫ ТЕЛА Озноб: да/нет Чувство жара: да/нет Дополнения/Замечания сестры Температура тела 36,7 ПРОБЛЕМА ВЫЯВЛЕНА -Проблем нет
VII.БЕЗОПАСНОСТЬ Факторы риска: Аллергия нет Курение, токсикомания нет Алкоголь (избыточно) нет Падения: да/нет Частые стрессовые ситуации: да/ нет Другие (патология беременности, родов, охлаждение, перегревание, прием лекарств, недостаточное пребывание на свежем воздухе, погрешности в питании, прививки) нет Отношение к болезни Способность самостоятельно принимать лекарства нет Потребность в информации да Боль нет Что дает облегчение Дополнения/Замечания сестры Ориентация во времени и пространстве, собственной личности: да /нет/бывают эпизоды дезориентации Резервы (очки, линзы, слуховой аппарат, трость, другие) нет Способность самостоятельно поддерживать свою безопасность: да/нет ПРОБЛЕМА ВЫЯВЛЕНА -Проблем нет
VIII.ДВИЖЕНИЕ Передвигается самостоятельно: да/нет Передвигается с помощью пока не ходит Ограничение движений в отдельных группах мышц нет Ходит до туалета: да/нет Поворачивается в постели: да/нет Увеличение объема пассивных движений нет Дополнения/Замечания сестры Двигательный режим (общий , палатный, постельный, строгий постельный) Положение в постели (активное , пассивное, вынужденное, необычная поза, утренняя скованность) ПРОБЛЕМА ВЫЯВЛЕНА -Проблем нет
IX.ОБЩЕНИЕ Семейное положение холост Поддержка семьи: да /нет Поддержка вне семьи да Трудности при общении нет Дополнения/Замечания сестры Сознание ясное Речь (нормальная, нарушена, отсутствует ) Память запоминает лица Зрение (нормальное , нарушено) Слух (нормальный , снижен) ПРОБЛЕМА ВЫЯВЛЕНА -Проблем нет
X.ОТДЫХ И ТРУД Досуг нет Общение со сверстниками: да/нет Трудоспособность: да/нет Успеваемость в норме Дополнения/Замечания сестры ПРОБЛЕМА ВЫЯВЛЕНА -Проблем нет
XI.НПР (до 3х лет) Количество слов 0 Эмоции радость, недовольство Активная речь нет Дополнения/Замечания сестры Зрительные ориентировочные анализаторы яркие цвета Слуховые ориентировочные реакции на знакомые и незнакомые голоса Общие движения может двигать ногами и руками Движения (рук , действия с предметами, шагание) Понимаемая речь нет Игра (действия с предметами, сюжетная игра) нет Навыки и умения в процессах (одевание, пользование горшком, прием пищи) Восприятие цвета нормальное ПРОБЛЕМА ВЫЯВЛЕНА -Проблем нет

Сестринская карта динамического наблюдения

Дата
Дни в стационаре
Сознание:
ясное + + + + + + + + + + + + + + + + + +
спутанное
отсутствует
Сон:
нормальный + + + + + + + + + + + + + + + + + +
прерванный
отсутствует
Температура 36,5 36,7 36,5 36,6 36,6 36,5 36,7 36,5 36,5 36,6 36,6 36,6 36,5 36,7 36,8 36,6 36,7 36,5
Кожные покровы N N N N N N N N N N N N N N N N N N
цвет ж ж ж ж ж ж ж ж ж ж ж ж ж ж ж N N N
наличие и характер высыпаний - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Дыхание (ЧДД)
Кашель (сухой, влажный) - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Мокрота - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Пульс
АД правая рука 70/40 70/45 70/40 70/40 75/40 70/40 70/40 70/45 70/40 70/45 70/45 70/45 75/45 70/40 70/40 70/40 70/40 75/40
АД левая рука 75/40 75/40 75/45 65/40 70/40 75/45 75/45 75/45 75/45 70/45 70/45 70/45 70/45 75/45 75/45 75/45 75/45 75/45
Боль - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Прием пищи:
самостоятельно
требуется помощь. + + + + + + + + + + + + + + + + + +
Количество:
пищи (мл)
кормлений
Двигательная активность:
самостоятельно + + + + + + + + + + + + + + + + + +
требуется помощь. + + + + + + + + + + + + + + + + + +
Личная гигиена:
самостоятельно
требуется помощь + + + + + + + + + + + + + + + + + +
Физиологические отправления: - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Стул - жидкий - кашицеобразный - с примесью крови, слизи - дегтеобразный - нормальный - ахоличный - гнилостный жид жид жид жид жид жид жид жид жид N N N N N N N N N
Мочеиспускание:
Частично в постели + + + + + + + + + + + + + + + + + +
Может сам регулировать
Осмотр на педикулез - - - - - - - - - - - - - - - - - -

№ карты № палаты 4

Температурный лист

Ф.И.О. больного Вахрушев Даниил Алексеевич

Дата
День болезни
День преб. в стационаре
П АД Т У В У В У В У В У В У В У В У В У В У В У В У В У В У В
Дыхание
Вес
Выпито жидкост
Суточ. кол-во мочи
Стул
Ванна

Карта сестринского процесса

Студентки Ульяненко Натальи

Специальность Сестринское дело

Курс 2Группа 03051384

Наименование ЛПУ- МБУЗ «Городская клиническая больница №1»

Отделение- терапевтическое палата- 4

Вид транспортировки: может идти

1. Фамилия, имя, отчество пациента: Ивлев Дмитрий Константинович

2. Пол: мужской 3. Возраст 50лет (04.10.1964 г.)

4. Постоянное место жительства: Белгородская область, г. Белгород, улица Конева, д. 12, кв.4.

5. Место работы, должность: ИП «Благовест», бухгалтер

6. Кем направлен пациент: МСЧ

7. Врачебный диагноз: Атеросклероз грудного отдела аорты

2.3. Первый этап сестринского процесса – ОБСЛЕДОВАНИЕ

СУБЪЕКТИВНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ

1. Жалобы пациента в настоящий момент на давящие и жгучие боли в области груди, а также хрипы в горле.

2. С какого времени считает себя больным: Больным считает себя в течение 3лет..

3. С чем связывает свое заболевание: Связывает со стрессом и неправильным питанием.

4. Последнее ухудшение: последние 5 дней.

5. Перенесенные заболевания, операции: отсутствуют.

6. Факторы риска:

аллергоанамнез : не отягощен

наследственность : не отягощен

курение:ДА, НЕТ;

алкоголь:ДА (умеренно, избыточно), НЕТ;

наркотики: ДА, НЕТ;

гиподинамия: ДА ,НЕТ;

ожирение:ДА ,НЕТ;

частые стрессовые ситуации : в семье и на работе;

профессиональные вредности : отсутствуют.

7. Питание:

аппетит: повышен;

соблюдение режима питания: ДА, НЕТ;

в рационе преобладает пища: острая, жирная, жареная, мясная;

суточное потребление жидкости: 1,5 л

8. Способен самостоятельно:

питаться;

пользоваться туалетом;

умываться;

двигаться;

одеваться;

общаться.

9. Ресурсы жизненной поддержки:

недооценивает тяжесть состояния;

отношение к религии:ДА , НЕТ;

поддержка семьи:ДА , НЕТ;

поддержка пациента вне семьи : ДА, НЕТ.

ОБЪЕКТИВНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ

1. Сознание: ясное, расстроенное, отсутствует.

2. Положение в постели: активное , пассивное, вынужденное.

3. Состояние тяжести пациента: удовлетворительное , средней тяжести,

тяжёлое, крайней тяжести.

4. Состояние кожи и слизистых оболочек: влажность, сухость



цвет:бледность ;

дефекты : отсутствуют

отеки : отсутствуют.

5. Костно-мышечная система

функция суставов : сохранена .

6. Температура тела: 36,8 .

7. Рост: 168 .

8. Вес: 89 .

9. Окружность грудной клетки: на вдохе ______, на выдохе ______,

экскурсия грудной клетки _______.

10. Дыхательная система:

ЧДД: 18 в минуту;

тип дыхания : брюшной;

глубина дыхания : поверхностное;

ритм дыхания : ритмичное;

характер одышки : смешанная.

11. Сердечно-сосудистая система:

пульс : частота 68 уд./мин;

ритм : ритмичный;

напряжение : умеренное;

наполнение : полный;

величина : большой;

АД : 135/105 мм рт. ст .

12. Желудочно-кишечный тракт:

состояние зубов : кариес;

съемные зубные протезы : ДА, НЕТ ;

язык обложен : ДА, НЕТ ;

запах изо рта : ДА, НЕТ ;

характер рвотных масс : отсутствует;

наличие и характер стула : запоры;

­вздутие живота : ДА, НЕТ ;

непроизвольное выделение кала : ДА, НЕТ .

13. Мочевыделительная система:

мочеиспускание : безболезненное;

цвет мочи : обычный;

прозрачность : прозрачная;

суточное количество мочи : норма.

14. Эндокринная система:

видимое увеличение щитовидной железы : ДА, НЕТ .



15. Нервная система:

сон : беспокойный;

нарушение походки : ДА, НЕТ.

У ПАЦИЕНТА НАРУШЕНО УДОВЛЕТВОРЕНИЕ ПОТРЕБНОСТЕЙ

Избегать опасности, быть здоровым, спать, работать.

2.4. Второй этап сестринского процесса – ПРОБЛЕМЫ ПАЦИЕНТА,

РОССИЙСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ

КАФЕДРА ФАКУЛЬТЕТСКОЙ ТЕРАПИИ

Зав. Кафедрой: профессор Шостак Н. А.

Преподаватель: профессор Виноградова Т. Л.

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

Новиковой Надежды Порфирьевны

Острая левосторонняя бронхопневмония, средней тяжести. Хронический обструктивный бронхит. Дыхательная недостаточность I -II

Куратор - студент IV курса

410 группы лечебного факультета

Время курации с 8.02.99. по 11.09.98

I. Паспортная часть

1. Ф.И.О.: Новикова Надежда Порфирьевна

3. Возраст: 75 лет (03.06.1923 г.)

4. Постоянное место жительства: Москва, Балаклавский проспект, 34-7-17

5. Профессия: Пенсионерка

6. Дата поступления: 21.01.99 г.

7. Дата курации: 08.02.99 г.

При поступлении на кашель с незначительным количеством мокроты, повышенную температуру (до 39,2°), незначительную одышку, стесненность в левой половине грудной клетки при дыхании, общую слабость, головную боль

На момент курации: За время лечения состояние заметно улучшилось, кашель продолжает беспокоить, отмечает отхождение незначительного количества слизистой мокроты; общая слабость сохранилась, температура в норме

III. Anamnesis morbi

Считает себя больной в течение последних 15-20 лет, когда после ухода на пенсию, устроилась на работу уборщицей. Работа была сопряжена с неблагоприятными температурными режимами. В осенне-зимний период часто чувствовала недомогание, 1-2 раза в год брала больничный. Через три года работы уволилась, но тем не менее продолжала заболевать по 1-2 раза в год. Симптомы заболевания чаще сводились к следующему: повышение температуры до 37,6 - 38,2°С, присоединение кашля со скудным количеством бесцветной, трудноотделяемой мокроты, общая слабость, периодически появлялась одышка в покое. На протяжении 10 лет участковый терапевт ставил диагнозы ОРВИ или ОРЗ, но больная самостоятельно принимала антибиотики (чаще эритромицин), что приводило к заметному улучшению. Температура спадала через 7-8 дней. Количество мокроты незначительно увеличивалось к этому времени, кашель ослабевал. Выздоровление наступало на 2-3 неделе. Три года назад при смене участкового терапевта был поставлен диагноз хронического бронхита. За последние 2-3 года частота обострений увеличилась до 3-4 раз за год.

Последнее ухудшение состояния произошло в течение 3 недели назад, когда во время очередного обострения хронического бронхита, стало заметно ухудшаться самочувствие (этому предшествовал выход на улицу на 4-5 день обострения хронического бронхита): постепенное нарастание температуры (за 24 часа до 38,4°С), незначительный озноб и потливость, усиление кашля, появление одышки. Через сутки после начала роста температуры, вызвала участкового терапевта, который и вызвал скорую помощь. На момент госпитализации температура повысилась до 39,0°С.

IV. История жизни (Anamnesis vitae)

Краткие биографические данные: Родилась в 1923 году, в Горьковской области, село Новое Ахматово девятым ребенком в семье; имеет среднее образование.
Семейно-половой анамнез: Живет одна. Перенесла одну беременность; сыну 48 лет. 5 м
Трудовой анамнез: Работала бухгалтером в стройуправлении, после ухода на пенсию устроилась на работу уборщицей.
Бытовой условия: нормальные
Питание нерегулярное, сбалансированное, достаточной калорийности.
Вредные привычки: отрицает.

Перенесенные заболевания: переболела детскими инфекционными заболеваниями.
Операции: 25 лет назад перенесла аппендэктомию. Примерно в то же время лежала в больнице по поводу удаления камней обеих почек, где был поставлен диагноз киста левой почки. 20 лет назад была прооперирована по поводу удаления узловой миомы матки.
Около 20 лет назад был поставлен диагноз Гипертоническая болезнь, чуть позже поставлен диагноз ИБС: стенокардия. В 1992 году перенесла ОНМК.
Диагноз полиартрит был поставлен примерно 15 лет назад.
Аллергологический анамнез: отрицает аллергические реакции на препараты, продукты и пыльцу растений.

По утверждению больной в семье четыре старшие сестры скончались от инфаркта миокарда. Наличие у ближайших родственников злокачественных новообразований, эндокринных, психических расстройств, а так же наличие в анамнезе туберкулеза, сифилиса, гепатита, больная отрицает.

VI. Настоящее состояние (Status praesens)

Общее состояние больного - удовлетворительное; ясное сознание.
Телосложение: нормостенический тип, рост 153 см., вес 92 кг, осанка сутуловатая, при ходьбе хромает, что связано с артритом левого коленного сустава.
Температура тела 36,8 градусов. Выражение лица - спокойное.
Кожные покровы: бледного цвета; цианоза не отмечается. Кожа сухая, тургор снижен; аномалий пигментации не наблюдается; сосудистых изменений и кровоизлияний не наблюдается. Слизистые бледные. Высыпаний на коже и слизистых, видимых новообразований не обнаружено. Ногти без деформаций.
Подкожно-жировая клетчатка: развита, наиболее выражена на животе, поясничных областях и бедрах, не болезненна при пальпации, незначительная пастозность голеней.
Лимфатические узлы: основные группы лимфатических узлов при пальпации не увеличены.
Мышцы удовлетворительной степени развития, тонус снижен, безболезненны.

Кости: без заметных изменений. Суставы: отмечаются изменения в следующих суставах: незначительные, практически безболезненные деформации лучезапястных суставов обеих рук, выраженная деформация левого коленного сустава, с незначительной болезненностью при пальпации; больная так же предъявляет жалобы на боли в позвоночнике, носящие приступообразный характер, усиливающиеся при смене положения. Щитовидная железа не пальпируется.

Система органов дыхания

При внешнем осмотре патологии воздухоносных путей не отмечается. Грудная клетка имеет нормостеническую форму. Искривления позвоночника нет. Отмечается болезненность при пальпации позвоночника по остистым отросткам.
Дыхание по грудному типу, поверхностное, ритмичное, 20 раз в минуту, симметрично.

Эластичность грудной клетки немного снижена, голосовое дрожание усиленно незначительно по левой задней подмышечной линии.

Сравнительная перкуссия: ясный легочный звук на симметричных участках грудной клетки.

Основной дыхательный шум: Симметричное везикулярное дыхание.
Побочные дыхательные шумы определяются звонкие, мелкопузырчатые хрипы слева по средней, задней подмышечным и лопаточной линиям.

Боли в области сердца сжимающего характера локализующиеся в основном за грудиной; носят приступообразный характер (после физической нагрузки), длительностью чаще не более 10 минут.
Одышка и удушье не сопровождают приступы.
Сердцебиение не отмечала.
Отеков изредка возникают, не с чем не связывает.

Осмотр шеи: Шейные сосуды не изменены, выбухание и патологической пульсации не отмечается.
В области сердца патологических изменений (припухлости, видимые пульсации, «сердечного горба») не отмечаются

Верхушечный толчок в V межреберье, по срединноключичной линии.
Сердечный толчок не определяется.
Эпигастральная пульсация отсутствует. не отмечается.

Определяется смещение границ сердца влево на 1 см. кнаружи от срединно-ключичной линии.

Тоны ритмичные, приглушенные, определяется соответствие тонов. Дополнительные тоны и шумы не выслушиваются.

Артериальный пульс: частота около 80 ударов в минуту, нормального напряжения, наполнения и величины.
Исследование вен: шейные вены не выбухают, видимая пульсация отсутствует, венный пульс не определяется. На яремной вене «шум волчка» не выслушивается.

Система органов пищеварения

Полость рта: Язык влажный, не обложен налетом. Зубы требуют санации, десны без воспаления и изъязвлений. Твердое небо бледно-розового цвета.
Живот округлой формы, незначительно увеличен в размерах, за счет жировых отложений. Видимой перистальтики желудка и кишечника, наличие венозных коллатералей не отмечается.

Выслушивается тимпанический перкуторный звук.

Поверхностная ориентировочная пальпация: Живот мягкий безболезненный. Симптомы Щеткина - Блюмберга и Менделя отрицательные.

Перистальтика кишечника выслушивается отчетливо. Шум трения брюшины, сосудистые шумы не выслушивается.

Печень и желчные пути

Нижняя граница печени по правому подреберью.

Край печени пальпируется под правой реберной дугой, закруглен, мягкий, болезненный при пальпации, поверхность гладкая.
Размеры печени по Курлову:
 по правой срединно-ключичной линии » 11 см,
по передней средней линии » 9 см,
по левой реберной дуги » 7см.

Желчный пузырь: не пальпируется

Выпячивание в области левого подреберья отсутствует.

Селезенка не пальпируется.

Припухлость, покраснение кожи в поясничной области не отмечаются. Боли не беспокоят. Надлобковая область не выбухает. Оволосение по женскому типу. Отеки отсутствуют.

История болезни по терапии: Бронхиальная астма, смешанная форма, тяжелого течения, стадия обострения. Хронический обструктивный бронхит, стадия обострения. Цилиндрические бронхоэктазы С2 левого легкого. Эмфизема легких. Пневмосклероз. ДН IIст. Хроническое легочное сердце, стадия декомпенсации

Общие сведения о больном.

Фамилия Имя Отчество *****

Образование 7 классов средней школы

Профессия пенсионерка, инвалид II группы

Семейное положение замужем

  • на выраженную одышку при физической нагрузке
  • приступы удушья, сопровождающиеся затрудненным вдохом и выдохом
  • упорный малопродуктивный кашель с отделением вязкой слизистой мокроты
  • головные боли и головокружение
  • боли за грудиной сжимающего характера, иррадиирущие в левую лопатку
  • общую слабость
  • пастозность стоп
  • приступы учащенного сердцебиения

Анамнез заболевания (ANAMNESIS MORBI).

Первый приступ заболевания был в 1978 году. При работе с дез. растворами почувствовала приступ удушья, сопровождающийся затрудненным выдохом. Через 6 месяцев обратилась к врачу. Был поставлен диагноз – бронхиальная астма, отстранена от работы с дез. растворами.

Лечилась стационарно: проходила терапию в галокамере, делала массаж, весной и осенью -10 уколов эуфиллина. В этот период больная отмечает улучшения состояния здоровья.

В 2000 году больная получила 2-ую группу инвалидности общего заболевания.

Неоднократно перенесенные пневмонии, последняя в октябре 2001 года. Больная отмечает повышение температуры до 39 0 С, усиленный кашель, одышку, общую слабость, Лечилась стационарно, получала антибиотикотерапию, муколитики. На основе терапии состояние здоровья улучшилось.

Отмечались обострения заболевания в осенне-весенний период. Частота возникновения приступов нарастала (доходит до 5-6 в год). После переохлаждения больная отмечает усиление кашля, увеличение отхождения мокроты, чувство нехватки воздуха.

В июне 2003 года была госпитализирована в Кл. Василенко с диагнозом обострение бронхиальной астмы. Получала бронходилятаторы, бенклометазон, на основе терапии самочувствие улучшилось.

В марте этого года почувствовала усилившуюся одышку, упорный малопродуктивный кашель, приступ удушья, увеличение потребности в β 2 –адреномиметиках короткого действия, в связи с чем была госпитализирована в Кл. Василенко.

Анамнез жизни (ANAMNESIS VITAE).

Родилась в Сумской области, возраст матери на момент рождения - 33 года, была 6 ребенком в семье. Вскармливалась грудью, ходить начала до года. В 9,5 месяцев перенесла двухстороннее воспаление легких. В 6 лет пошла в школу, Училась хорошо, не отставала в умственном и физическом развитии. Закончила 7 классов, с 12 лет пошла работать из-за тяжелого материального положения в семье.

Работала на стройке – сторожем, воспитательницей в детском саду, в столовой – официанткой, в аэропорту – мыла самолеты, в прачечной – гладильщицей, в течение 31 года работала администратором в пансионате и там же по совместительству уборщицей. Профессиональные вредности – работа с дез. растворами, соляной кислотой.

Питание без ограничений, нерегулярное, частота примерно 2-3 раза в сутки, нет пристрастия к острой, жирной пище

Семейный анамнез: Замужем с 22 лет. Имеет 2 детей: дочь(44 года), сына(39 лет). Поживает в 2-х комнатной квартире с мужем, в квартире центральное отопление, канализация, электричество, водопровод.

Гинекологический анамнез: Менструации начались в 14 лет, обильные, регулярные, болезненные, длительные. Беременностей – 8, родов – 2, абортов – 6. В 50 лет – удаление матки.

Перенесенные заболевания: В 9,5 месяцев перенесла двухстороннее воспаление легких. 1959 год – прокол гайморовой пазухи, 1963 – аппендектомия,1983 – операция по поводу фиброзно-кистозного мастопатита, 1988 – экстирпация матки по поводу миомы, с 1990 года страдает гипертонической болезнью, стенокардией напряжения. На фоне небольшой физической нагрузки появляется одышка, головная боль, боль за грудиной, АД в покое170100.Больная принимает нитросорбид, валидол, предуктал с хорошим эффектом. 1998 году бала госпитализирована по поводу отита в р-ную клинику г. Одинцово, получала антибиотикотерапию, впоследствии развилась правосторонняя тугоухость. С 2000 года больная страдает геморроем, есть анальная трещина, жалуется на боль при дефекации, кал имеет примесь крови. Страдает хроническим холециститом.

Аллергологический анамнез: Отек Квинке на реопирин.

Наследственность: Мать умерла в возрасте 77 лет от пневмонии, отец погиб на фронте в 1941. Бабушка и дедушка по линии матери умерли рано, причину смерти больная не помнит. Дед по отцовской линии страдал аллергией на пыль.

Вредные привычки: больная отрицает.

дед больной, страдал аллергией на пыль

Состояние больной средней тяжести положение вынужденное – ортопноэ, нарушений осанки и походки не наблюдается. При осмотре головы, шеи патологических изменений не наблюдается. Сознание ясное, больная адекватно реагирует на окружающую обстановку. Телосложение правильное, нормостеническое. Рост 158, масса тела 75кг.

Температура тела: 36,7’С.

Кожные покровы бледные, цианоз губ, акроцианоз, на спине крупная пульсирующая гемангиома, болезненная при пальпации, множественные папиломы по всему телу, кожных высыпаний не наблюдается. Кожа эластичная, нормальной влажности. Рост волос не нарушен. Ногти не изменены. Видимые слизистые не изменены: в ротовой полости розового цвета, без высыпаний. Налет на языке отсутствует. Подкожно-жировая клетчатка развита умеренно, распределена равномерно. Молочные железы визуально не изменены. Отеки ног, пастозность стоп.

При осмотре лимфатические узлы не видны. Затылочные, заушные, околоушные, подподбородочные, поверхностные шейные, надключичные, подмышечные, локтевые, паховые, подколенные лимфатические узлы не пальпируются; пальпируются одиночные подчелюстные лимфатические узлы, одинаково выраженные с обеих сторон, диаметром 1 см, мягкоэластической консистенции, безболезненные, не спаянные с окружающими тканями.

Скелетная система – при исследовании костей черепа, грудной клетки, позвоночника, таза, конечностей деформации и болезненности не отмечено.

Мышечная система развита нормально, но отмечается общая гипотрофия мышц. Гиперкинетические расстройства не выявляются. Болезненность при пальпации отсутствует.

Осмотр суставов: суставы имеют нормальную конфигурацию; припухлости, деформации, болезненности при пальпации, покраснения кожных покровов в области суставов, изменений околосуставных тканей не наблюдается. Объем активных и пассивных движений в суставах сохранен полностью; болевые ощущения, хруст и крепитация при движениях отсутствуют.

Исследование системы дыхания

Дыхание через нос свободное, ощущения сухости в носу нет, выделений из носовых ходов не наблюдается; носовые кровотечения отсутствуют, обоняние сохранено. Болей у корня и спинки носа, в области лобных и гайморовых пазух не отмечено. Голос громкий, чистый. Упорный малопродуктивный кашель с отхождением вязкой слизистой мокроты. Кашель усиливается утром.

Грудная клетка бочкообразной формы, симметрична, небольшой выраженности кифоз. Переднезадний размер увеличен, межреберные промежутки увеличены, ход ребер близок к горизонтальному, над- и подключичные ямки обозначены слабо, одинаково выражены справа и слева. Эпигастральный угол тупой. Лопатки плотно прилегают к грудной клетке. Вспомогательная мускулатура не участвует в акте дыхании. Экскурсии грудной клетки +- 1 см. Тип дыхания смешанный, преимущественно грудной; частота дыхания – 24 в минуту, ритм дыхания правильный. Голосовое дрожание диффузно ослаблено.

Пальпация: в грудной клетке болезненности не отмечается; эластичность нормальная. Сравнительная перкуссия: перкуторный звук коробочный над всей поверхностью легких. Топографическая перкуссия: двустороннее опущение нижней границы легких:

История болезни: Хронический обструктивный бронхит

Московский Государственный Медико-Стоматологический

Кафедра клинической фармакологии

ПреподавательЖуравлева О. С.

Крюковой Натальи Аркадьевны

Основной -ХОБЛ, хронический обструктивный бронхит, обострение

Сопутствующие заболевания - ИБС, стенокардия, ГБ II

Куратор - студентка 4 курса

22 группы лечебного факультета

Фамилия, имя, отчество Крюкова Наталья Аркадьевна

Рост 165 см, вес 70 кг

История настоящего заболевания

Заболела 21.10.07, появился кашель с трудноотделяемой мокротой, одышка при ходьбе. Лечилась амбулаторно. На фоне проводимой терапии состояние больной не улучшалось. 24.10.07 была госпитализирована в ГКБ №50

Лекарственный анамнез - непереносимости лекарственных препаратов нет

Настоящее состояние больного

Общее состояние больнойсредней тяжести, температура тела 36,1°С. Кожные покровы бледные, умеренно влажные. Подкожно-жировая клетчаткаразвита умеренно, отеков нет. Лимфатические узлыне пальпируются

Система органов дыхания

Осмотр грудной клетки - форма грудной клеткиправильная, симметричная, тип грудной клеткибочкообразный

Дыхание - тип дыхания грудной, ЧД 20 в минуту, дыхание ритмичное, поверхностное, экспираторная одышка

Пальпация - при пальпации болезненных участков не выявлено

Сравнительная перкуссия - при перкуссиинад симметричными участками отмечается коробочный звук

Топографическая перкуссия - границы легких не изменены

Аускультация - при аускультации выслушивается жесткое дыхание, сухие свистящие хрипы во всех отделах

Система органов кровообращения

Осмотр области сердца - при осмотре области сердцапатологических изменений не выявлено

Пальпация - верхушечный толчоклокализован в Vмежреберье по левой срединно-ключичной ли­нии

Перкуссия - границы относительной и абсолютной тупости сердца не изменены

Аускультация - сердечныесокращения ритмичные, ЧСС 90 уд/мин, тоны сердца приглушены, шумы отсутствуют

АД 150/90 мм рт ст

Система органов пищеварения

Язык бледно-розовый, влажный, слизистые чистые. Живот мягкий, безболезненный. Границы печени не изменены. Желчный пузырь не пальпируется

Система органов мочеотделения

Дизурических расстройств нет. Почки и мочевой пузырь не пальпируются

Основной - ХОБЛ, хронический обструктивный бронхит, обострение

Сопутствующие - ИБС, стенокардия, ГБ II

Осложнения - эмфиземалегких, ДН I

Диагноз хронический обструктивный бронхитможно поставить на основании

1 ) жалоб -кашель с мокротой, одышка при ходьбе

2) анамнез а -страдает хроническим бронхитом с частыми обострениями

3) объективных данных - жесткое дыхание, сухие свистящие хрипы во всех отделах

Общего анализа крови - лейкоциты 15 тыс/л, СОЭ 10 мм/ч

Анализа мокроты - умеренное воспаление, спирали Куршмана

Алгоритм выбора лекарственного средства

1) Выбор круга препаратов

Антибиотики, бронхолитики, кортикостероиды, муколитики

2) Сужение круга препаратов

Исключение токсичных препаратов (тетрациклины)

Исключение неэффективных препаратов (линкомицин)

3) Окончательный выбор препаратов

4) Выбор пути введения

5) Выбор дозы и кратности применения препарата

Ампициллин - 1,0 х 4 раза в день

Беродуал - 15 мг х 4 раза в день

Преднизолон - 60 мг

Лазолван - 15 мг х 4 раза в день

6) Длительность курса лечения

Ампициллин - 5 дней

Беродуал - 10 дней

Преднизолон - 3 дня

Лазолван -10 дней

7) Критерии и сроки эффективности и безопасности

Улучшение состояния (уменьшение кашля, одышки)

Отсутствие нежелательных эффектов

8) В назначении лекарственных средств, потенцирующих лечебный эффект выбранных препаратов нет необходимости

9) Выбор препаратов для лечения сопутствующих заболеваний (гипертоническая болезнь)

Кордафлекс - 10 мг х 2 раза в день

Энап 5 мг х 2 раза в день

Общее заключение об эффективности и безопасности фармакотерапии больного

Лечение эффективно при условии адекватного применения препаратов

Сестринская история болезни заполненная по терапии сахарный диабет

История болезни по терапии

Московская Медицинская Академия им. И. М. Сеченова

Кафедра внутренних болезней № 4

Исполнитель: студент 4 курса л/ф

Преподаватель: Юраж В. Я.

Фамилия, Имя, Отчество больного: Соловьев Михаил Николаевич

Возраст: 74 года

Профессия: пенсионер, инвалид II группы (раньше работал грузчиком)

Местожительство: Москва, ул. Бнехская 5 - 179

Дата курации: 29.11 01.

Жалобы больного на момент поступления: На одышку, возникающую при незначительной нагрузки, лежа при низкой подушки, преимущественно по ночам. Кашель с выделением слизистой мокроты. Увеличивающиеся отеки голеней, увеличение живота из-за скопления жидкости. Периодические боли в области сердца, сжимающего характера, средней интенсивности, без иррадиации, возникающие без связи с физической нагрузкой, не проходящие после приема нитроглицерина. Частые подъемы артериального давления до 200/100 мм. рт. ст.

История настоящего заболевания: Больной в возрасте 17 лет в 1947 году перенес ревматизм по поводу чего находился в стационаре. Через 3 года был диагностирован порок митрального клапана. После этого больного жалобы не беспокоили, он вел обычный образ жизни, работал грузчиком. С возраста 55 лет состояние больного стало ухудшаться: появились подъемы артериального давления (была выставлена гипертоническая болезнь), появились периодические боли в области сердца, одышка, отеки, мерцательная аритмия. Больной стал наблюдаться в районной поликлинике, проходить лечение 2 раза в год в стационаре. Последняя госпитализация в феврале 2001 года в ГКБ № 63. Вышеизложенные жалобы при госпитализации развились в течение 3 недель.

Anamnesis vitae: Родился в сельской местности, в деревне Курской области. Жил в частном доме. Условия существования были плохими, питание получал нерегулярное (находился на оккупированной территории во время войны). Из образования закончил только 4 класса в общеобразовательной школе. С 1946 года проживает в Москве. На данный момент жилищные условия хорошие, живет в отдельной квартире, в семье.

Перенесенные заболевания: В детстве перенес корь, краснуху, паротит (без осложнений). Часто болел простудными заболеваниями, ангинами. В возрасте 41 года находился в стационаре в урологическом отделение с диагнозом: мочекаменная болезнь, правосторонняя почечная колика, в результате лечения конкремент вышел самостоятельно, в дальнейшем жалоб на мочекаменная болезнь не было. В 56 лет было произведена операция - грыжесечение по поводу грыжи белой линии живота.

Наследственный и семейный анамнез: Наличие заболеваний передаваемых по наследству отрицает. Отец умер в возрасте 50 лет от рака пищевода. Мать погибла трагически.

Аллергические проявления: на лекарственные препараты, пищевые продукты, растения и животных отсутствуют.

Вредные привычки: Курит с 12 лет, в настоящий момент выкуривает по одной пачке сигарет в день.

Производственные вредности: Работал грузчиком на кирпичном заводе, занимался погрузкой угля.

Состояние: средней тяжести.

Положение: на момент курации активное, при поступлении вынужденное ортопное.

Выражение лица: нормальное.

Температура: 36.70 С

Кожные покровы: чистые, обычной влажности, акроцианоз, окраска видимых слизистых цианотичная. Подкожно-жировая клетчатка умеренного развития, распределена равномерно. Выражена пастозность голеней, при поступлении выраженные периферические отеки на голенях, стопах. Кожа на нижних конечностях бледная, гладкая, напряженная.

Со стороны суставов, костной и мышечной системы патологии нет.

Лимфатические узлы: в норме, при осмотре не видны.

Органы дыхания: Жалобы изложены выше. При осмотре дыхание через нос свободное. ЧДД 22, ритм дыхания правильный. Грудная клетка нормостенической формы. Правая и левая половина симметричные, при дыхании движутся синхронно, при пальпации безболезненны. При пальпации отмечается ригидность грудной клетки. Голосовое дрожание ослаблено в нижних отделах с обеих сторон. Границы легких расширены. Ограничение экскурсии нижнего легочного края. При перкуссии притупление легочного звука в нижних отделах. При аускультации дыхание жесткое. В нижних отделах легких выслушиваются влажные мелкокалиберные незвучные хрипы. На момент поступления выслушивались влажные звонкие мелкопузырчатые хрипы в верхних отделах легких справа (что также подтверждено рентгенологически). Бронхофония: голосовое дрожание локально ослаблено с обеих сторон в нижних отделах легких.

Органы кровообращения: Жалобы изложены выше. При осмотре области шеи отмечается пульсация сонных артерий. При осмотре области сердца: грудная клетка в области сердца не изменена, сердечного горба нет, сердечный толчок отсутствует. Локальной эктопической пульсации в прекардиальной области нет. Верхушечный толчок определяется в 6 межреберье на 1,5 см кнаружи от среднеключичной линии, по характеристикам: разлитой, высокий, усиленный. Пульсации в эпигастральной области и области печени нет.

Перкуторные границы относительной сердечной тупости:

правая: на 1 см кнаружи от правого края грудины

левая: на 1,5 см кнаружи от среднеключичной линии.

верхняя: на 1 см левее левой грудинной линии на уровне II ребра.

I и II тоны ослаблены во всех точках аускультации. III и IV тоны не выслушиваются. На верхушке выслушивается пансистолический шум, дующего, мягкого, тембра, высокой частоты, проводящийся в подмышечную область. Также на верхушке выслушивается протодиастолический, затухающий шум, дующего тембра. При аускультации в точке Боткина-Эрба выслушивается протодиастолический, убывающий шум, мягкого, дующего тембра. Ритм сердца неправильный, ЧСС – 64 в минуту. Частота пульса – 62 в минуту, дефицит пульса 2. Выражено нарушения ритма в виде мерцательной аритмии. Артериальное давление на правой руке 160/90 мм. рт., на левой руке 155/90 мм. рт. ст., при рабочем артериальном давлении 140/80 мм. рт. ст. Пульс на лучевых артериях одинаковый, сосудистая стенка гладкая. Характеристика пульса: аритмичный, высокий и скорый, удовлетворительного наполнения и напряжения. Исследование вен: подкожные вены головы, шеи, грудной клетки, живота, бедер не расширены, не извиты.

Система органов пищеварения: Жалобы на грыжевое выпячивание, периодически возникающие боли схваткообразного характера в правой паховой области.

При осмотре в настоящее время живот симметричный в дыхании участвует равномерно. В положении стоя у медиальной части паховой складки, грыжевое выпячивание овальной формы, размером 10 х 8 см. Болезненное при пальпации в мошонку не опускается, при перкуссии притупление перкуторного звука. В горизонтальном положении грыжа вправляется, при исследовании поверхностное кольцо пахового канала расширено, положительный симптом кашлевого толчка.

При пальпации живот мягкий, безболезненный, при перкуссии тимпанит. При аускультации выслушиваются нормальные перистальтические шумы. Стул склонность к запорам.

На момент поступления живот был увеличен в размере за счет скопившейся жидкости, форма живота выпуклая. При перкуссии тупой звук в нижних отделах.

Исследование печени: Жалобы на периодические возникающие чувство тяжести в области правого подреберья. Связь с принимаемой пищей отсутствует.

При осмотре области печени выбухания пульсации в области печени нет. Кожные венозные коллатерали отсутствуют. В настоящее время печень выступает из-под края реберной дуги на 2 см, на момент поступления выступала на 6 см. При пальпации печень увеличена, гладкая, мягкая, с округлым краем, безболезненная.

При пальпации селезенка не пальпируется, безболезненная.

Желчный пузырь: Жалоб нет, при пальпации не определяется, безболезненный.

Мочевыделительная система: жалоб нет, мочеиспускание свободно. Почки не пальпируются. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон.

Эндокринная система: патологии нет, щитовидная железа не изменена.

Больной правильно ориентирован в пространстве, времени и собственной личности. Контактен, охотно общается. Восприятие не нарушено. Внимание не ослаблено. Память снижена. Интеллект средний. Мышление не нарушено. Настроение ровное, поведение адекватное. Нервная система: двигательных нарушений нет, чувствительность сохранена. Менингиальных и очаговых знаков нет.

Предварительный диагноз: Ревматизм, неактивная фаза. Комбинированный митрально-аортальный порок сердца: митральная недостаточность, мерцательная аритмия. Аортальная недостаточность. ГБ II. НК IIб. Хронический бронхит в стадии ремиссии, эмфизема легких. Правосторонняя верхнедолевая очаговая пневмония. Правосторонняя вправимая прямая паховая грыжа.

Обоснование предварительного диагноза: После перенесенного ревматизма (к которому предрасположили частые ангины и голодание) у больного имеются данные за митральный порок сердца. За недостаточность митрального клапана: расширение границ сердца влево и вверх (гипертрофия и дилятация левого желудочка и предсердия), ослабление I тона, систолический шум на верхушке, мягкий, проводимый в аксиллярную область. Мерцательная аритмия. За стеноз митрального клапана: протодиастолический шум на верхушке, расширение правой границы сердца, декомпенсация по большому кругу кровообращения. Также имеются данные за недостаточность аортального клапана: пульсация сонных артерий, высокий и скорый пульс, протодиастолический, убывающий шум в V точке аускультации, хотя и имеются противоречивые данные: нет снижения диастолического давления. За недостаточность кровообращения IIб стадии говорят выраженные гемодинамические нарушения в большом круге кровообращения (периферические отеки, асцит, увеличение печени) и в малом круге кровообращения (застойные явления в легких). За хронический бронхит в стадии ремиссии: курение с 12 лет, жесткое дыхание, отсутствие сухих свистящих хрипов, выделений мокроты гнойного характера. За эмфизему легких расширение границ легких, ослабленное дыхание, снижение экскурсии нижнего легочного края. За правостороннюю верхнедолевую очаговую пневмонию: предполагающий фактор застойные изменения в легких, влажные звонкие мелкопузырчатые хрипы в верхних отделах легких справа. За правостороннюю, вправимую, прямую паховую грыжу данные осмотра живота.

Больному были произведены исследования и получены следующие данные:

Общий анализ крови от 20. 11. 01 . без патологии.

Данные биохимического исследования: без патологии.

Общий анализ мочи: без патологии.

Результаты на RW, ВИЧ, HbsAg – отрицательные.

Рентгенограмма легких от 12.11.01.

Правосторонняя верхнедолевая S3 мелкоочаговая пневмония, умеренные застойные изменения в легких. Расширение корней легких с нечеткими контурами. Увеличение левого предсердия, левого желудочка, правого желудочка.

Рентгенограмма легких от 19.11.01.

Очаговых и инфильтративных изменений в легких нет.

Данные ЭКГ: ЧСС 43-73 в минуту. Волны мерцания предсердий. ЭОС отклонена влево. Полная блокада правой ножки пучка Гиса. Гипертрофия обоих желудочков.

Данные ЭХО-КГ: Сочетанный порок сердца. Недостаточность митрального клапана IV степени, аортального клапана I степени, стеноз митрального клапана, кальциноз клапанных структур. Дилятация левого предсердия. Увеличение стенки левого и правого желудочка.

К обоснованию предварительного диагноза проведенные исследования добавили:

Отсутствие воспалительного процесса в крови, следовательно, у больного неактивная фаза ревматизма. По данным ЭКГ: гипертрофия обоих желудочков и волны мерцания. Также на ЭХО-КГ выявлена гипертрофия обоих желудочков дилятация левого предсердия, к недостаточности митрального клапана добавился стеноз, что обусловлено утолщением и укорочением створок митрального клапана с диффузным включением кальция, помимо этого подтверждена недостаточность аортального клапана, что указывает на сочетанный порок сердца. На рентгенограмме легких правосторонняя верхнедолевая мелкоочаговая пневмония, подтверждающая данные аускультации, застойные изменения в легких, доказывающая застой в малом круге кровообращения.

Окончательный диагноз: Ревматизм, неактивная фаза. Комбинированный митрально-аортальный порок сердца: Митральный порок с преобладанием митральной недостаточности, постоянная форма мерцательной аритмии, нормосистолия. Недостаточность клапанов аорты. ГБ II. НК IIб. Хронический бронхит в стадии ремиссии, эмфизема легких. Правосторонняя верхнедолевая очаговая пневмония. Правосторонняя вправимая прямая паховая грыжа.

Режим полу пастельный.

Sol. Strofhanthini-K 0,05% - 1 ml в/в 1 раз в день (сердечный гликозид) в 20 ml 0,9% раствора хлорида натрия.

Tab. Furosemidi 40 mg по 2 таблетки утром, однократно, после еды («петлевой диуретик»).

Sol. Panangini по 10 ml в/в, через день (препарат калия) в 10 ml 0,9% раствора хлорида натрия.

Tab. «Enap» по 10 mg х 2 раза в день, утром и вечером (ингибитор АПФ).

Tab. Nitrosorbidi по 20 mg х 2 раза в день, утром и вечером (антиангинальный препарат, периферический вазодилятатор).

Tab. «Corinfar» по 10mg х 2 раза в день, утром и вечером (блокатор кальциевых каналов).

Tab. Verospironi по 25mg х 2 раза в день, утром и вечером (калийсберегающий диуретик).

Tab. Amoxiclavi по 1 таблетке (375mg) х 3 раза в сутки (а/б широкого спектра действия).

Tab. «Teopec» по 300mg х 2 раза в день, утром и вечером (в качестве бронхолитика).

Tab. Mucaltini по 100mg (2 таблетке на прием), перед едой, утром, однократно (отхаркивающее средство).

После прохождения курса лечения в стационаре больной с положительной динамикой был выписан, под дальнейшее наблюдение в амбулаторных условиях.

Глава 2. Сестринская история болезни

I. Титульный лист

Наименование лечебного учреждения БМУ КОКБ

Дата и время поступления 01.03.2014 г. в 17.20.

Отделение кардиологическое палата №5

Непереносимость лекарственных препаратов нет

Перенесенные заболевания: болезнь Боткина, туберкулез, венерические заболевания, сахарный диабет и прочие нет

Ф.И.О. Козлов Николай Петрович

Возраст 63 года

Постоянное место жительства: Курская обл., Курский р-н, п. Анахино, ул. Лесная, 1

Место работы, профессия, должность пенсионер

Телефон экстренной связи тел. 26-45-01

Кем направлен поликлиника Курского района

Клинический диагноз Гипертоническая болезнь, II стадия

Студент Григорьева Ирина Андреевна группа 3 м/с

II. Лист первичного сестринского обследования

Жалобы на головную боль в затылочной области, рвоту, головокружение, мелькание мушек перед глазами.

Осложнения: ДН I.

ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ.

Ф.И.О. больного:

Пол: мужской

Профессия, место работы, должность: пенсионер

Место жительства:

Дата поступления в клинику: 19.02.2016 г.

Дата курации: 20.02.2016 г.

Дата выписки из клиники: 26.02.2016г.

Диагноз при поступлении:

Осложнения: ДН I.

Диагноз клинический:

Основной: ХОБЛ смешанный вариант, среднетяжелое течение, обострение средней степени.

Осложнения: ДН I.

ЖАЛОБЫ БОЛЬНОГО:

Больной на день поступления предъявляет жалобы на общую слабость, повышение температуры тела до 39 градусов, на малопродуктивный кашель со светлой мокротой, одышку при повышенной физической нагрузке.

На момент курации жалобы на малопродуктивный кашель со светлой мокротой, общую слабость, утомление, повышение температуры тела до 38 градусов.

ИСТОРИЯ ДАННОГО ЗАБОЛЕВАНИЯ

До 16.02.2016 г. находился на стационарном лечении в кардиологическом отделении ГУЗ ГКБ №1 с диагнозом ХОБЛ (выписки нет). 17.02.2016 отметил повышение температуры тела до 39 градусов, появление сильного кашля с мокротой. 19.02.2016 вызвал БСМП, доставлен в стационар, госпитализирован.

ИСТОРИЯ ЖИЗНИ БОЛЬНОГО

Родился 10.11.1932 году, в Читинском районе в полной семье вторым ребенком. В развитии от сверстников не отставал. Рос в хороших бытовых условиях, в частном доме. Регулярное питание в течение всей жизни. Не отмечает частых перееданий. Пошел в школу в 7 лет, учился хорошо, закончил 10 классов. В 1950 году поступил в техническое училище. Образование – среднее. С 23 лет работал разнорабочим. Профессиональных вредностей не отмечает. В данный момент находится на пенсии.

В данный момент женат, двое детей, вступил в брак в 22 года. Часто бывает на свежем воздухе, спортом не занимается.

Из перенесенных заболеваний отмечает ветрянку и перелом правой руки.

Инфекционный гепатит, брюшной и сыпной тифы, кишечные инфекции, туберкулез, сифилис и венерические заболевания отрицает. Не курит, алкоголем не злоупотребляет, наркотики не принимает. Отрицает переливание крови.

Наследственность не отягощена.

Хронические заболевания: отрицает.

Аллергологический анамнез: Непереносимость лекарственных средств, бытовых веществ и пищевых продуктов не отмечает.

Вредные привычки: курит с 40 лет до настоящего времени, по 1 пачке в день, индекс курильщика 40 (очень высокий). Алкоголем не злоупотребляет.

ОБЪЕКТИВНОЕ СОСТОЯНИЕ БОЛЬНОГО В ДАННЫЙ МОМЕНТ

Общее состояние средней степени тяжести. Сознание ясное, положение активное, настроение хорошее, реакция на осмотр адекватная.

Телосложение нормостеническое, эпигастральный угол 90 градусов. Рост 175см, вес 95кг, температура 36.6°.

При осмотре отдельных частей тела патологий не обнаружено.

Кожные покровы с диффузным цианозом, видимые слизистые оболочки цианотичные. Кожа дряблая, морщинистая, тургор снижен. Сыпь на коже отсутствует, кожные покровы обычной влажности. Волосяной покров развит в соответствии с возрастом и полом. Ногти правильной формы, не ломкие, поперечная исчерченность отсутствует.

Подкожно-жировая клетчатка выражена умеренно, толщина ПЖК под лопаткой 7см. Наиболее выражено на животе. Отеки отсутствуют.

Пальпируются единичные подчелюстные лимфатические узлы, величиной с горошину, мягкой консистенции, подвижные, безболезненные, не спаяны с окружающими тканями. Затылочные, шейные, надключичные, подключичные, локтевые, подмышечные, паховые, подколенные не пальпируются.

Мышечная система развита удовлетворительно, тонус и сила достаточные, болезненность отсутствует. Целостность костей не нарушена, безболезненно при пальпации и поколачивании. Суставы внешне не изменены, болезненность при пальпации отсутствует.

Система органов дыхания

Осмотр : дыхание через нос свободное, без отделяемого, болевые ощущения отсутствуют. Слизистая оболочка чистая и влажная. Носовые кровотечения отсутствуют.

Пальпация : Болезненность отсутствует. Грудная клетка резистентна, голосовое дрожание симметрично, двусторонне ослаблено.

Перкуссия :

Топографическая перкуссия:
Верхние границы легких Правое легкое (см) Левое легкое (см)
Высота стояния верхушек спереди 4 см выше ключицы 4 см выше ключицы
Высота стояния верхушек сзади Остистый отросток VII ш.п. Остистый отросток VII ш.п.
Ширина полей Кренинга 9 9
Нижние границы легких:
Опознавательные линии Правое легкое (м/р) Левое легкое (м/р)
Парастернальная VI —
Среднеключичная VI —
Переднеаксиллярная VIII VIII
Среднеаксиллярная IX IX
Заднеаксиллярная X X
Лопаточная XI XI
Паравертебральная Остистый отросток XII грудного позвонка
Активная подвижность нижнего легочного края:
Опознавательные линии Правое легкое (см) Левое легкое (см)
Среднеключичная 6 —
Среднеаксиллярная 6 6
Лопаточная 6 6

Аускультация :

Над всей поверхностью обеих легких дыхание жесткое, в нижних отделах слева выслушиваются мелкопузырчатые хрипы. Бронхофония ослаблена с обеих сторон. Эгофония ослаблена с обеих сторон.

Система органов кровообращения.

Осмотр : Выпячивание области сердца отсутствует, видимые пульсации отсутствуют.

Пальпация: Верхушечный толчок определяется в V межреберье на 1,5 см к наружи от Linea mediaclavicularis sinistra, толчок ограниченный, низкий, определяется. Эпигастральная пульсация не определяется. Пальпация безболезненна.

Перкуссия :

Относительная тупость сердца:

Правая: по правому краю грудины в IVмежреберье.

Левая: V межреберье на 1 см к наружи от Linea mediaclavicularis sinistra.

Верхняя: Нижний край III ребра от Linea parasternalis sinistra.

Абсолютная тупость сердца:

Правая: IV межреберье по левому краю грудины.

Левая: V межреберье на 1 см от Linea mediaclavicularis sinistra.

Верхняя: IV межреберье по Linea sternalis sinistra.

Ортоперкуссия :

I дуга справа образована восходящей частью дуги аорты с верхней полой веной в II межреберье справа, ширина 2 см.

II дуга справа образована правым предсердием в IV межреберье справа, ширина 3 см.

I дуга слева образована нисходящей частью дуги аорты во II межреберье слева, ширина 2 см.

II дуга слева образована легочной артерией и ушком левого предсердия по III ребру, ширина 4 см.

III дуга слева образована левым желудочком в V межреберье, ширина 8 см.

Поперечник относительной тупости сердца-12 см.

Ширина сосудистого пучка во II межреберье-6 см.

Конфигурация сердца аортальная.

Аускультация: Сердечные сокращения ритмичный, число сердечных сокращений 70 в минуту, соответствует пульсу. I тон выслушивается в V межреберье, звучность ослаблена. II тон выслушивается в области основания сердца, звучность ослаблена. Систолический шум на верхушке.

Исследование сосудов: При осмотре сосудов шеи пульсации не обнаружено. При осмотре и пальпации сонных, височных, лучевых, надколенных артерий и артерий тыла стопы видимых изменений не наблюдается, сосуды эластичны, извитостей нет, безболезненны, варикозных расширений вен нет.

Артериальный пульс на лучевых артериях обеих рук одинаковый: ритм правильный, удовлетворительного наполнения и напряжения. Частота пульса 70.

Артериальной давление на плечевых артериях обеих рук одинаковое: 130/80 мм.рт.ст..

Система органов пищеварения.

Осмотр : язык розовой окраски, состояние сосочкового слоя удовлетворительное, налет, язвы и трещины отсутствуют.

8 7 6 5 4 3 2 1 1 2 3 4 П П П 8
8 7 6 5 П 3 2 П 1 2 3 4 5 6 П П

Десны розовой окраски, разрыхленность, кровоточивость, наличие язв, геморрагии, гнойные выделения, болезненность отсутствуют.

Слизистая мягкого и твердого неба обычной окраски. Налет, геморрагии, изъявления отсутствуют.

Зев розовой окраски, припухлость и налет отсутствуют.

Миндалины обычной величины, без красноты, припухлость и налет отсутствуют. Запах изо рта отсутствует.

Исследование живота.

Осмотр живота: конфигурация обычная, не вздут, участвует в акте дыхания, пупок втянут, перистальтика на взгляд отсутствуют, расширенных вен нет.

Поверхностная ориентировочная пальпация: болезненность и напряжение мышц брюшной стенки отсутствует, симптом Щеткина-Блюмберга отсутствует, симптом Менделя отсутствует. Грыжи белой линии живота отсутствует. Расхождение прямых мышц живота отсутствует.

Методическая глубокая пальпация по Образцову-Стражеско: Сигмовидная кишка пальпируется в левой подвздошной области в виде эластического цилиндра, с ровной поверхностью, шириной 1,5 см, подвижная, не урчащая, безболезненная. Слепая кишка пальпируется в правой подвздошной области в виде цилиндра эластической консистенции, с ровной поверхностью, шириной 2 см, подвижная, не урчащая, безболезненная. Поперечно-ободочная кишка не пальпируется. Желудок, привратник не пальпируются.

Перкуссия живота: симптомы асцита отсутствуют, свободный газ не определяется.

Аускультация: перистальтика кишечника обычная. Шум трения брюшины и сосудистые шумы отсутствуют.

Печень и желчный пузырь:

Осмотр: Выпячивание в области правого подреберья отсутствуют.

Перкуссия :

Верхняя граница абсолютной тупости печени:

По правой срединно-ключичной-10 ребро.

По передней подмышечной-10 ребро.

По окологрудинной-2 см ниже нижнего края правой реберной дуги.

По передней срединной линии-на 4 см ниже мечевидного отростка.

По левой реберной дуге-по нижнему краю левой реберной дуги.

Размеры печени по Курлову:

Linea mediaclavicularis dextra-9 см.

Linea medialis-8 см.

По левой реберной дуге-7 см.

Симптом Ортнера отрицательный.

Пальпация : Нижняя граница печени не выступает из-под края реберной дуги. Край печени при пальпации закругленный, мягкий, безболезненный, поверхность гладкая.

Желчный пузырь не прощупывается, безболезненный. Симптом Мюсси-Гиоргиевского, Образцова, Мерфи, Кера, Грекова – Ортнера, Василенко, Пекарского отсутствуют.

Селезенка:

Осмотр : выпячивании в области левого подреберья отсутствуют.

Перкуссия : продольный размер – 9 см, поперечный размер – 5 см.

Пальпация : Не пальпируется в положении лежа на боку и на спине.

Аускультация : шума трения брюшины в области левого подреберья отсутствуют.

Поджелудочная железа:

Осмотр: наличие цветных симптомов панкреатита, пигментация кожи и атрофия подкожной клетчатки отсутствуют. Выбухание в эпигастральной области и левом подреберье отсутствуют.

Пальпация безболезненна, не увеличена, не уплотнена. Симптом Мейо-Робсона, Шафарра – отрицательные.

Система мочевыделения:

Осмотр: область почек не изменена, гиперемия кожи отсутствует. Надлобковая область обычная, без выпячивания. Мочеиспускание свободное, безболезненное, не учащенное.

Пальпация: почки не пальпируется. Мочевой пузырь пальпаторно определяется на 3 см выше лобкового симфиза, безболезненно.

Перкуссия: Синдром Пастернацкого отсутствует. Надлобковая область: тимпанический перкуторный звук над лобком. Перкуторно мочевой пузырь на 3 см вы лобка.

Эндокринная система:

Осмотр и пальпация : щитовидная железа не увеличена, консистенция не нарушена, поверхности гладкая, немного бугристая, подвижность при глотании сохранена, глазные симптомы Грефе, Мебиуса, Штельвага отрицательные.

Аускультация : наличие сосудистого шума над щитовидной железой отсутствует.

Признаки гипер- и гипофункции половых желез, гипофиза, надпочечников не отмечаются.

Нервная система:

Сознание ясное, речь внятная. Больной ориентирован в месте, пространстве и времени. Сон и память сохранены. Со стороны двигательной и чувствительных сфер патологии не выявлено. Походка без особенностей. Сухожильные рефлексы без патологии. Зрачки расширены, живо реагируют на свет. Патологические рефлексы, параличи и парезы отсутствуют.

ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

Основной: ХОБЛ смешанный вариант, среднетяжелое течение, обострение средней степени.

Осложнения: ДН I.

План обследования:

— клинический анализ крови

— клинический анализ мочи

— анализ кала на яйца глист

— биохимический анализ мочи: АЛТ, АСТ, креатинин, билирубин, сахар, мочевина

— электрокардиография

— КТ грудной клетки

— Микроскопическое исследование мокроты.

— Рентгенография органов грудной клетки

— Спирография

Данные лабораторных исследований:

ОАК от 19.02.16

гемоглобин 146 г\л

эритроциты 4.7

цветной показатель 0.96

количество лейкоцитов 3,8

сегментоядерные 63

палочкоядерные 4

лимфоциты 28

моноциты 5

СОЭ 17 мм\ч

ОАМ от 19.02.16

цвет светло-желтый

реакция кислая

удельный вес 1012

белок 0.033 г\л

лейкоциты 1-2 в поле зрения

эритроциты свежие 0 в поле зрения

эпителий плоский 1-3 в поле зрения

анализ кала на яйца глист от 19.02.16 : отрицательный

биохимический анализ мочи от 19.02.16:

Креатинин — 72,

Билирубин обший-6,0

Мочевина – 6,2,

Сахар – 4,7,

Микроскопическое исследование мокроты от 19.02.16: Количество 1,0 мл., характер слизисто-гнойный, консистенция вязкая, цвет серый, лейкоциты 12-15.

КТ грудной клетки от 21.02.2016: Легкие расправлены, повышенной воздушности, трахея, главные, долевые, сегментарные бронхи – удовлетворительно прослеживаются, деформированы. Увеличенных лимфоузлов средостения не выявлено. Корни легких – структурные. Очаговых и инфильтративных изменений в легких нет. Легочный рисунок усилен, деформирован. В базальных отделах плевро-диафрагмальные спайки. Плевральные полости – свободные. Отмечается атеросклеротическое изменение аорты, венечных артерий; торакоабдоминальные липомы в кардиодиафрагмальных синусах. Изменений со стороны мягких тканей, костнодеструктивных изменений – не найдено.

Данных за острую патологию не найдено. Хроническая обструктивная болезнь легких.

Рентгенография органов грудной клетки от 19.02.2016: На рентгенограмме органов грудной клетки в прямой проекции лежа костно-деструктивных и травматических изменений не определяется. Диафрагма расположена обычно, видимый контур ее слева четкий, ровный. Легкие воздушные, легочный рисунок усилен, деформирован. Корни легких тяжистые. Средостение не смещено, тень сердца не расширена, стенки аорты интенсивные.

Электрокардиография от 20.02.2016 г.:

Ритм синусвый, правильный.
ЧСС — 60-70 в мин.
Нормальное положение ЭОС.
Зубец P -положительный, 0.1 c, амплитуда — 1.5 — 2.5 мм.
P-Q — 0.12-0.20 с.
QRS — 0.07-0.09 с.
Cегмент S-T — на изолинии

Спирография от 21.02.2016г: ЖЕЛ-23%, ОФВ1-77%

Заключение: Нарушение вентиляции по смешанному типу, ДН 1
КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ.

Основной: ХОБЛ смешанный вариант, среднетяжелое течение, обострение средней степени.

Осложнения: ДН I.

Обоснование:

  1. ХОБЛ смешанный вариант, среднетяжелое течение, обострение средней степени:

Бронхобструктивный синдром (одышка, приступы удушья и сухие свистящие хрипы).

Синдром эмфиземы (грудная клетка эмфизематозной формы).

— бронхитический синдром (малопродуктивный кашель, со слизисто-гнойной мокротой, жесткое дыхание, мелкопузырчатые хрипы).

— интоксикационно-восполительный синдром (общая слабость, быстрая утомляемость, повышение температуры тела до 39 градусов, повышенная потливость, повышение СОЭ).
— жалобы больного на общую слабость, повышение температуры тела до 39 градусов, на малопродуктивный кашель со светлой мокротой, одышку при ходьбе.

— Данных объективного обследования (умеренный цианоз, кашель с отделением мокроты, одышка при физической нагрузке, усиливается при обострении, жесткое дыхание, сухие свистящие хрипы. Эмфизематозная грудная клетка, коробочный перкуторный звук, снижена экскурсия нижнего края легких).

— Данные лабораторных и инструментальных исследований: При микроскопическом исследование мокроты выявлен слизисто-гнойный характер, вязкой консистенции, серого цвета с количеством лейкоцитов 15. На спирографии нарушение вентиляции по смешанному типу, ДН 1.

— Среднетяжелое течение поставлено на основании прогрессирование заболевания, нарастание одышки, частоты обострений, снижение качества жизни.

— Обострение средней степени поставлено на основании выраженности одышки при незначительной физической нагрузке, мокроты, участие в дыхании вспомогательной мускулатуры, парадоксальное движение грудной клетки, появление цианоза.

Дыхательная недостаточность 1 степени: наличие одышки при повышенной нагрузке. Данные спирографии (ЖЕЛ-23%, ОФВ1-77%. Заключение: Нарушение вентиляции по смешанному типу, ДН 1).

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

Главным заболеванием, с которым необходимо дифференцировать ХОБЛ, является бронхиальная астма .
Основные критерии дифференциальной диагностики ХОБЛ и бронхиальной астмы

Признаки ХОБЛ Бронхиальная астма
Возраст начала болезни Как правило, старше 35-40 лет Чаще детский и молодой 1
Курение в анамнезе Характерно Нехарактерно
Внелегочные проявления аллергии 2 Нехарактерны Характерны
Симптомы (кашель и одышка) Постоянны, прогрессируют медленно Клиническая изменчивость, появляются приступообразно: в течение дня, день ото дня, сезонно
Отягощенная наследственность по астме Нехарактерна Характерна
Бронхиальная обструкция Малообратима или необратима Обратима
Суточная вариабельность ПСВ < 10% > 20%
Бронхолитический тест Отрицательный Положительный
Наличие легочного сердца Характерно при тяжелом течении Нехарактерно
Тип воспаления 3 Преобладают нейтрофилы, увеличение
макрофагов (++), увеличение
CD8 + T-лимфоцитов 		Преобладают эозинофилы, увеличение макрофагов (+), увеличение CD + Th2-лимфоцитов, активация тучных клеток
Медиаторы воспаления Лейкотриен В, интерлейкин 8, фактор некроза опухоли Лейкотриен D, интерлейкины 4, 5, 13
Эффективность терапии ГКС Низкая Высокая

Помощь в сомнительных случаях диагностики ХОБЛ и бронхиальной астмы могут оказать следующие признаки, идентифицирующие бронхиальную астму :

  1. Увеличение ОФВ1 больше чем на 400 мл в ответ на ингаляцию бронходилататором короткого действия или увеличение ОФВ1 больше чем на 400 мл через 2 недели лечения преднизолоном 30 мг/сутки в течение 2 недель (у больных с ХОБЛ показатели ОФВ1 и ОФВ1/ФЖЕЛ в результате лечения не достигают нормальных величин).
  2. Обратимость бронхиальной обструкции — наиболее важный дифференциально-диагностический признак. Известно, что у больных ХОБЛ после приема бронхолитика прирост OФВ1 составляет менее 12% (и ≤200 мл) от исходного, а у пациентов с бронхиальной астмой OФВ1, как правило, превышает 15% (и > 200 мл).
  3. Примерно у 10% больных ХОБЛ также имеются признаки гиперреактивности бронхов.

Другие заболевания

  1. Сердечная недостаточность .
    — хрипы в нижних отделах легких — при аускультации;
    — значительное снижение фракции выброса левого желудочка;
    -дилатация отделов сердца;
    — расширение контуров сердца, застойные явления (вплоть до отека легких) — на рентгенограмме;
    — нарушения по рестриктивному типу без ограничения воздушного потока — при исследовании функции легких.
  2. Бронхоэктазы.
    — большие объемы гнойной мокроты;
    — частая связь с бактериальной инфекцией;
    — грубые влажные разнокалиберные хрипы — при аускультации;
    — симптом «барабанных палочек» (колбовидное утолщение концевых фаланг пальцев кистей и стоп);

— расширение бронхов и утолщение их стенок — на рентгенограмме или КТ.

  1. Туберкулез .
    — начинается в любом возрасте;
    — инфильтрат в легких или очаговые поражения — при рентгенографии;
    — высокая заболеваемость в данном регионе.При подозрении на туберкулез легких необходимы:
    — томография и/или КТ легких;
    — микроскопия и посев мокроты Mycobacterium tuberculosis, в том числе методом флотации;
    — исследование плеврального экссудата;
    — диагностическая бронхоскопия с биопсией при подозрении на туберкулез бронха;
    — реакция Манту.

Медикаментозное лечение:

Состояние активное, сознание ясное. Жалобы на общую слабость, повышение температуры тела до 38 градусов, на малопродуктивный кашель со светлой мокротой, одышку при ходьбе. Кожа и слизистые обычной окраски. Пульс 72 уд/мин, ритмичный, правильный, АД 140/80 мм.рт.ст. на обеих руках. Тоны сердца приглушены, ритмичные. При аускультации сердца отмечается акцент II тона на легочной артерии. ЧД 20 в мин. При сравнительной перкуссии над всей поверхностью легких определяется коробочный перкуторный звук. При аускультации над всей поверхностью легких выслушивается жесткое дыхание, сухие свистящие хрипы. Язык влажный, чистый; живот мягкий, безболезненный, перистальтика активная, аппетит нормальный, физиологические отправления не нарушены.

Состояние удовлетворительное. Жалобы на общую слабость, на малопродуктивный кашель со светлой мокротой, одышку при ходьбе. Кожа и слизистые обычные. Пульс 75 уд/мин, ритмичный, правильный, АД 130/80 мм.рт.ст. на обеих руках. Тоны сердца приглушены, ритмичные. ЧД 18 в мин. При сравнительной перкуссии над всей поверхностью легких определяется коробочный перкуторный звук. При аускультации дыхание везикулярное с оттенком жесткого дыхания, сухие свистящие хрипы. Язык влажный, чистый; живот мягкий, безболезненный, перистальтика активная, аппетит нормальный, физиологические отправления не нарушены.

. Кожа и слизистые обычные. Пульс 75 уд/мин, ритмичный, правильный, АД 120/80 мм.рт.ст. на обеих руках. Тоны сердца приглушены, ритмичные. ЧД 18 в мин. При сравнительной перкуссии над всей поверхностью легких определяется коробочный перкуторный звук. При аускультации дыхание везикулярное с оттенком жесткого дыхания. Язык влажный, чистый; живот мягкий, безболезненный, перистальтика активная, аппетит нормальный, физиологические отправления не нарушены.

Состояние удовлетворительное. Жалобы не предъявляет. Кожа и слизистые обычные. Пульс 75 уд/мин, ритмичный, правильный, АД 120/80 мм.рт.ст. на обеих руках. Тоны сердца приглушены, ритмичные. ЧД 18 в мин. При сравнительной перкуссии над всей поверхностью легких определяется коробочный перкуторный звук. При аускультации дыхание везикулярное. Язык влажный, чистый; живот мягкий, безболезненный, перистальтика активная, аппетит нормальный, физиологические отправления не нарушены.

ПРОФИЛАКТИКА

  1. Бросить курить.
  2. Закаливание организма.
  3. Постоянная профилактика ОРЗ.
  4. Занятия дыхательной гимнастикой.
  5. Санаторно-курортное лечение.
  6. Соблюдение всех назначений врача.

Для жизни: благоприятный.

Для выздоровления

Для трудоспособности : благоприятный при соблюдении режима и назначенной терапии.

Выписной эпикриз.

Основной: ХОБЛ смешанный вариант, среднетяжелое течение, обострение средней степени.

Осложнения: ДН I.

Из анамнеза курит с 40 лет до настоящего времени, по 1 пачке в день, индекс курильщика 40 (очень высокий).

Объективно при поступлении состояние средней степени тяжести, кожные покровы с диффузным цианозом, видимые слизистые цианотичные. При исследование дыхательной системы было выявлено:

Грудная клетка эмфизематозной формы, симметричная. Надключичные и подключичные ямки слабо выражены, одинаковы с обеих сторон. Увеличение поперечного и переднезаднего размера грудной клетки, развернутый эпигастральный угол (больше 90 градусов), ход ребер горизонтального направления, отмечается увеличение межреберных промежутков. Лопатки и ключицы не выступают, при опущенных руках лопатки плотно прилежат к грудной клетке.

Частота дыхательных движений 23 в минуту, ритмичное, средней глубины, обе половины грудной клетки равномерно участвуют в акте дыхания. Дыхание по смешанному типу. Соотношение продолжительности фаз вдоха и выдоха: удлинение фаз вдоха и выдоха. Дыхание совершается шумно, с участием вспомогательной мускулатуры.

При пальпации болезненность отсутствует. Грудная клетка резистентна, голосовое дрожание симметрично, двусторонне ослаблено.

Сравнительная перкуссия: Коробочный перкуторный звук над всей поверхностью легкого.

При аускультации над всей поверхностью обеих легких дыхание жесткое, в нижних отделах слева выслушиваются мелкопузырчатые хрипы. Бронхофония ослаблена с обеих сторон. Эгофония ослаблена с обеих сторон.

Данные лабораторных и инструментальных исследований: При микроскопическом исследование мокроты выявлен слизисто-гнойный характер, вязкой консистенции, серого цвета с количеством лейкоцитов 15. На спирографии нарушение вентиляции по смешанному типу, ДН 1.

На основании данных анамнеза, а также объективных и дополнительных методов исследования был поставлен клинический диагноз:

Основной: ХОБЛ смешанный вариант, среднетяжелое течение, обострение средней степени.

Осложнения: ДН I.

Было назначено следующие лечение:

Медикаментозное лечение:

  • Sulcef 2,0 x 2 раза в день в/в капельно на 200,0 ml Sol. Natrii Chloridi 0,9%
  • Atrovent 20 капель х 3 раза в день через небулайзер
  • Tab. Ambroxoli 0,03 1 таблетка 3 раза в день